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フリガナ
屋号(漢字)
フリガナ
電話番号
例)06-1234-5678
FAX番号
例)06-1234-5678
E-Mail
例)example@fusou-g.co.jp
E-Mail(確認用)
郵便番号 〒 
例)123-4567
住所
例)大阪府大阪市北区本庄東2-13-21
サービス内容

サンプル番号

※OSAKAエクスプレス便・スーパーエクスプレス便には裏面の対応はありません。

用紙の色

(白はサンプルNo.6、7、8のみです。)

文字の色
部数  部
診療日
 
午前
午後
   ※診療されている日をチェックしてください。
診療時間
      例)午前10:00 ~ 12:30 午後3:00 ~ 7:30
 
※曜日によって診療時間が異なる場合は、下記へご記入ください。
 
 
 
保険種別
(表記が必要な場合、ご記入ください。)
医療種別
(表記が必要な場合、ご記入ください。)
ファイル・ロゴ添付
ロゴマーク、現行のデザインなど添付出来るファイルがあれば添付してください。
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例)123-4567

住所

例)大阪府大阪市北区本庄東2-13-21

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例)06-1234-5678

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